Smerter i korsryggen er en av de mest prevalente muskel- og skjelettplagene i det moderne samfunn. WHO anslår at astronomiske 80% har smerter i korsryggen en gang i løpet av livet, og at opptil 33% til enhver tid lider av kroniske ryggsmerter. Til tross for disse store tallene, blir ikke forskerne enige om hvorfor korsryggsmerter egentlig oppstår.

Low back pain, the most common spinal disorder, affects over 80% of persons at some point in their life, and from 4–33% of a population at any one time. Spinal Disorders include trauma, mechanical injury, spinal cord injury, inflammation, infection, and tumour. About 80–85% of back pain episodes have no known cause. – World Health Organization

Low back pain (LBP), a highly prevalent problem in society, is often a recurrent condition. – Freeman et al., 2010

Er det virkelig mulig – i skrivende stund, 2016 – at man ikke “klarer” å finne årsaken til et problem som vedrører opptil 80% av befolkningen? “Non-specific lower back pain” er et uttrykk som ofte blir brukt. Men, betyr “non-specific” at det ikke har noen årsak, eller at man ikke har klart å finne årsaken? Mange hevder at at smerten sitter i hodet, da man tilsynelatende ikke finner tydelige sammenhenger; men, er det virkelig sannsynlig at opptil 80% av befolkningen har et psykisk problem som tilfeldigvis medfører smerter i nøyaktig samme område?

Heldigvis – til tross for manglende konsensus – ér det forskere og helsepersonell som påstår at de vet hvorfor korsryggplager oppstår, og har særdeles gode resultater med sine behandlingsstrategier. Det er også en mengde studier som påpeker konkrete årsaksmodelle både med hensyn til skadene, slik som prolapser, og ryggsmerter generelt. Prinsippene som går igjen, er tiltak som reduserer utilbørlig kompresjon av ryggskivene, og dette er en av tingene som vil vedrøre hovedtemaet i denne artikkelen.

Det vil vises til mye forskning i denne artikkelen, for å underbygge våre påstander. Det er allikevel ikke nødvendig å lese eller forstå denne forskningen for å fatte poenget i artikkelen. Som pasient, og ikke spesielt interessert i faget, vil du antakeligvis få mest nytte av “posterior bekkentilt”, og “korrigering”-avsnittene.

Vi har skrevet en (veldig) forenklet versjon av denne artikkelen på engelsk, du finner den her: The true solution for your lower back pain. Det er også skrevet en ekstensiv artikkel på hvorfor anterior pelvic tilt IKKE er årsaken til dine ryggsmerter: How to really assess lumbar lordosis – Dispelling the myth of anterior pelvic tilt

Korsryggsmerter

Ryggsmertene stammer som regel enten fra skiverelaterte årsaker, slik som prolapser og skiveutglidninger, eller fra muskulatur i regionen. Men hvorfor er det akkurat korsryggen (og nakken) som er til de grader utsatt for skader og smerter? Hva gjør denne så mye mer utsatt enn andre strukturer?

Forskningen viser at spesielt moderne samfunn er utsatt for ryggsmerter. Mer sitting = større grad av plager, eller? Det er kanskje ikke så enkelt, da mange høyst aktive, sterke og atletiske personer også sliter med ryggplager. Kan det være at en underliggende årsak, som kanskje er noe vanskeligere å identifisere, er roten til vondtene?

Fig. 1 – posterior bekkentilt

Vi mener at kronisk bøyd bekkenstilling i hovedsak er denne rotårsaken. Les videre for å finne ut hvorfor.

Mekanismen rundt prolaps

Ryggsøylen er oppstilt med sett av ryggvirvler, og mykere mellomputer kalt intervertebrale skiver. Sistnevnte består av to deler. Den indre, geléaktige kjernen nucleus pulposus, og ytre annulus fibrosus, som består av mange lag med bindevev. Disse har i oppgave å holde ryggvirvlene samlet, samt absorbere sjokk.

En prolaps er en utglidning av ryggskivens innhold, hvor det ytre laget med bindevev (annulus fibrosus) er blitt brutt opp, helt eller delvis, slik at skivekjernen  lekker ut. Noen ganger kan nucleus presses ut imot nerverøttene, og medføre de velkjente isjas-smertene med tilhørende lyning ned i beinet, eller andre nerverøtter i omegn. Det er allikevel ikke alltid skiveutglidninger fører til nerverotkompresjon, og det er derfor fullt mulig å ha skiveskade uten de typiske lynende bisymptomene.

Fig. 2

For å forstå hvorfor prolapsene oppstår, må vi først se på ryggradens opprinnelige kurvatur.

• Den cervicale (nakke) delen er svai (lordotisk)
• Den thoracale (bryst) delen er mildt krum (kyfotisk)
• Den lumbosacrale (korsrygg, bekken) delen er svai (lordotisk)

Når disse kurvene i hovedsak opprettholdes under vertikal belastning, vil ryggvirvlene ligge jevnt og skivene belastes på en balansert måte.

Skadene oppstår nesten alltid i korsrygg og nakke, de svai-kurvede områdene. Bare 0-4% av skadene oppstår i brystryggen, anslår forskere (Moore et al., 2007). Hvorfor er de naturlig svai-kurvede områdene så mye mer utsatt enn de naturlig krumme? Det har med våre vaner å gjøre.

Fig. 3

Et mangfold av forskere har utpekt fleksjon og skivekompresjon som årsak til skiveprolapser. En av de mest kjente, er sannsynligvis den verdenskjente forfatteren og professor i biomekanikk, Stuart McGill.

Fleksjon betyr å bøye. Bøying av ryggraden flytter trykket på skiven til fremsiden, noe som fører til store kompresjonskrefter, da nucleus tvinges bakover (Fig. 4). Over tid vil det ujevne trykket på skiven føre til en gradvis delaminering av annulus fibrosus, det vil si å splitte og dermed svekke fiberringene, og til slutt medføre skiveutglidning når denne svekkes i stor nok grad (tampier et al., 2007).

Fig. 4

Sett i lys av at tilnærmet alle skiveprolapser er bakoverstilte (vanligvis posterolateralt, ved siden av det lange ryggradligamentet – Gerald L. Burke, “Backache: From occiput to coccyx”), samt ovennevnte, gir det også mening at de naturlig svaie ryggdelene er mer utsatt. Dette fordi mild bøying av disse vil innebære større vinkelendring og forflytning av kompresjonskreftene, enn mild bøying av en allerede nøytralt krum struktur. Likeledes vil ekstensjon av en krum struktur lettere føre til prolapser som er stilt mot fremsiden.

Den første studien nedenfor viser at belastning ved 45° spinalfleksjon, skadet skiven i korsryggen over 30 ganger fortere enn den som var nøytralt oppstilt. Tretti ganger fortere! La det synke inn.

Spine loads associated with lifting a 9-kg weight were estimated at three torso flexion angles (0 degrees, 22.5 degrees, and 45 degrees)… The degree of torso flexion had a dramatic impact on cycles to failure. Motion segments experiencing the 0 degrees torso flexion condition averaged 8,253 cycles to failure (+/-2,895), while the 22.5 degrees torso flexion angle averaged 3,257 (+/-4,443) cycles to failure, and motion segments at the 45 degrees torso flexion angle lasted only 263 cycles (+/-646), on average. Fatigue failure of spinal tissues can occur rapidly when the torso is fully flexed during occupational lifting tasks; however, many thousands of cycles can be tolerated in a neutral posture. – S. Gallagher et al., 2005

If the spine is exposed to greater levels of load, in the presence of repetitive flexion, it is more likely to experience vertebral fracture. However, if the spine is exposed to many cycles of low peak loads, injury is more likely to occur to the intervertebral disc than to the vertebral bone or endplate. – Parkinson & Callaghan, 2009

Repetitive flexion motion alone encouraged posterior or posterolateral nucleus tracking through the annulus. Marshall & McGill, 2010

Flexion places the anulus at risk by facilitating nuclear flow, limiting circumferential disruption while promoting radial rupture, and rendering the endplate/vertebra junction vulnerable to failure. – Veres et al., 2009

Fiber angles of longissimus thoracis and iliocostalis lumborum were documented with high resolution ultrasound at L3, with the spine in neutral curvature and fully flexed. Full lumbar flexion changes the line of action of these muscle compromising their role to support anterior shear forces on the spine – anterior shear forces have been recently documented to be highly related to the risk of reporting a back injury. – McGill et al., 2000

The direction of bending motion affected the tracking pattern of the nucleus through the annular fibres in a predictable pattern. Specifically, bending the motion segments at an angle of 30° to the left of the sagittal plane flexion axis biased the movement of the nucleus toward the posterior right side of the disc in 15 of the 16 specimens. Based on this animal model, shown to have similar biomechanical behaviour to humans, the direction that the nucleus tracks through the annular fibres appears to be dependent upon the direction of bending motion. – Aultman et al., 2004

The nuclear material was pressed through this cleft to create a fluid-filled, delaminated pocket between collagen fibers within a lamellar bundle in an anular layer. This was the first stage of damage and disc herniation production at a microscopic level. In full anular herniation, this process is repeated until the nucleus pulposus had tracked completely through the annulus. – Tampier et al., 2007

The study provides evidence that the BMI above 25 kg/m(2) increases the risk of lumbar disc degeneration. Overweight at young age seems to be particularly detrimental. – Liuke et al., 2005

Forklaringsmodell

Det er altså repetitiv bøying, spesielt av nøytralt svaie strukturer slik som korsryggen, som i hovedsak medfører skiveskader. Som Parkinson & Callaghan var inne på, ville de intervertebrale skivene statistisk sett være mer utsatt ved lavere kompresjonskrefter under større tidsomfang og repetisjoner.

Ytterligere er over 95% av alle prolapser i L4/L5, L5/S1-regionen (Moore et al., 2007), altså de to siste nivåene, helt ned mot bekkenet. Disse nivåene er – og ikke tilfeldig – i aller størst grad affisert av bekkenets stilling.

Coupled pelvic and hip, flexion and extension have a key role in establishing lordosis and kyphosis in the lower spine.  Because fascial, ligamentous and muscular tissue span (non)-adjacent vertebrae and sacrum, movement between sacrum and adjacent vertebrae, or movement resulting in external pelvic (tilt) motion, can affect each other. Considerable forces are exerted in the area of the caudal intervertebral discs. –  (Vleeming & Stoeckart, 2007)

Det er da verdt å spørre seg; hva er det vi alle gjør så mye av, som har med bekkenet å gjøre, og medfører lav fleksjonsbelastning i store tider av gangen? Svaret er som følger.

1. Posterior bekkentilt (fig. 1, 5, 6)
2. Vaner (sittestilling, telefonholdning, hobbyer, etc)

Kort innpå. Mange anti-holdnings-terapeuter bruker det argumentet at kroppen er skapt for alle mulige bevegelser, og at vi derfor ikke skal være redd for dette (Lederman, 2011). Det er her ekstremt viktig å forstå at ja, kroppen tåler mye, men det er snakk om år, etter år, etter år med feilbelastning, det vil si konstant anterior kompresjon av skivene. Selvfølgelig er slikt betydningsfullt, kontra normal bøying og tøying i løpet av en hverdag, hvor utgangspunktet (altså holdningen og vanene) er relativt gode.

Vårt synspunkt er at kroppen kan være er en maskin uten sidestykke, dersom man samkobler korrekt holdning og gode vaner, med sunn belastning. Kroppen er absolutt ikke skjør, satt i sitt optimale funksjonsområde. Den kan derimot virke skjør, etter mange år med feilbelastning. Det er derfor det er så viktig å optimalisere kroppens struktur og funksjon. Det er aldri for sent å snu.

Posterior bekkentilt

Fig. 5

Posterior bekkentilt er et EKSTREMT underidentifisert holdningsavvik.

Det innebærer holdningsmessig utflatning, altså bøying av korsryggen, hvor vedkommende istedenfor å stabilisere bekkenet med korsryggen, som det er ment, heller kniper mage, sete eller hamstrings for å skape stabilitet.

Nøyaktig hvorfor dette forekommer, kan man kun spekulere: Er det fordi man har svak korsrygg, og nervesystemet velger ut “første og beste”? Er det fordi vi vokser opp på skolebenken med dårlig sittestilling? Er det fordi man vil knipe inn en “stor” rumpe eller mage? Noe forskning har interessant funnet sammenhenger mellom psykologiske trekk, og holdningsformer som swayback posture, men det tilbys selvsagt ingen fasit (Guimond et al., 2012).

Uansett hva den underliggende årsaken måtte være, er det en meget ugunstig stabiliseringsform for korsrygg og bekken. Som vi har sett, er korsryggen nøytralt svai, og vil sjeldent reagere positivt på å stå konstant i bøyd posisjon år etter år, ettersom dette feilbelaster skivene. Utflatningen av korsryggen vil naturlig nok også medføre betydelig redusert stimulus og krav til funksjon av muskulaturen som opprettholder svaien, noe som vil adresseres i neste underavsnitt.

This meta-analysis demonstrates a strong relationship between LBP and decreased LLC, especially when compared to age-matched healthy controls. Among specific diseases, LBP by disc herniation or degeneration was shown to be substantially associated with the loss of LLC. – Chun, 2017

As pelvic incidence, sacral slope, and lumbar lordosis indicating the parameters of lumbosacral sagittal alignments get smaller, the numbers of lumbar disc degenerations and herniated intervertebral discs increase. When pelvic incidence is below 45.6 degrees, it is more likely for degenerative changes of lumbar disc to affect more than three segments. – Lee et al., 2012

We concluded that Lumbar lordotic Cobb’s angle and age can be predictors of the level of lumbar disc herniation. This did not differ among men and women. – Skaf et al., 2011

In the disc hernia group the patients had a relatively straight spine in the sagittal plane. The sacrum was more vertical, and the value of the lumbar lordosis was lower, as was the amplitude of the spinal curvatures, when compared with those of the healthy group. This results in a higher gravitational compressive force which may, in turn, lead to progressive degeneration of the discs. – Rajnics et al., 2002

The degree and risk of intervertebral disc degeneration and herniation increases in parallel to the decrease in sacral kyphosis and lumbar lordosis, and to the increase in sacral surface angle. A statistically significant difference with regard to the angles of lumbar lordosis, sacral kyphosis, and sacral table was determined between individuals with and without intervertebral disc degeneration. In addition, a statistically significant difference with regard to the angles of lumbar lordosis, sacral kyphosis, and sacral table was determined between individuals with and without intervertebral disc herniation – Ergün et al., 2010

Measurements of the curvature of the lumbar spine are useful in the investigations of low back pain. It is unclear whether the degree of lumbar lordosis, sacral inclination and lumbosacral angulation are the same for all normal adults. Sacral inclination appeared to be a more important determinant of the degree of lumbar lordosis. – Amonoo-Kuofi, 1992

I tillegg til dette, vil det ofte iverksette en kjedereaksjon hva holdningen angår. Når bekkenet knipes inn i posterior tilt, vil ofte kroppens tyngdepunkt flyttes fremover. Dette kontres ved å henge bakover på midtryggen (ofte feiltolket som anterior bekkentilt), låse knærne, og fremoverføre hode og skuldre (McGregor et al., 2009 / Mulhearn et al., 1999). Det kan også medføre hyperekstensjon i hofteleddet (Femoral anterior glide syndrome (FAGS) – mer om hoftesmerter HER) Alt dette i varierende grader. Det er da ikke særlig overraskende at man eksempelvis også finner statistiske sammenhenger mellom korsrygg og nakkesmerter (Eijiro et al., 2011). Kjedereaksjonen skjer antakeligvis fordi kroppen desperat forsøker å reetablere et effektivt, balansert tyngdepunkt.

Fig. 6

Figur 6 viser den typiske holdningsformen som mesteparten av vestlige personer benytter seg av. Knærne er knepet inn i overekstensjon, rumpa peker ned, korsryggen er utflatet (redusert lordose/utflatet lordose), magen knepet inn og hodet er ført frem. Et godt eksempel på hvordan én ting, altså bekkenets stilling, kan påvirke hele kroppens stabiliseringsstrategi.

Neste nivå, er swayback posture. SBP innebærer vesentlig større grad av “henging” på midtryggen og hofta, som nevnt høyere oppe. Denne hengingen blir nesten alltid feilaktig identifisert som anterior bekkentilt. Det er flere måter å måle opp bekkenstilling på, men de mest kjente kan ofte gi en feilaktig oppfatning, noe som drøftes nærmere i “Identifikasjon”-avsnittet.

Legg spesielt merke til at rumpa peker ned, og hakket mellom denne og hamstringen, som er typiske tegn på posterior bekkentilt og FAGS (også sett i fig. 6). I tilfeller som dette, er det nødvendig å ha en mer pålitelig oppmålingsmetode for identifisering av sann bekkenstilling, slik at man ikke lar seg lure av en tilsynelatende korsryggsvai, som egentlig er svaiing av øvre lumbalsegment/midtrygg og krumming av de nedre, lumbosacrale segmentene, hvor skadene oftest oppstår.

Fig. 7

Muskulære bieffekter

I tillegg til skiveskader, er det også funnet sterke korrelasjoner mellom ryggsmerter, skiveskader og muskelsvinn. Interessant nok, men ikke sjokkerende, svinn i musklene som opprettholder svaien i ryggen. I all hovedsak innebærer dette musklene multifidus, erector spinae, quadratus lumborum og psoas major (fig. 8), spesielt de nedre segmentene, rundt områdene som oftest blir rammet av skiveskader (L4-S1).

Fig. 8

In the patient group, significant reduction in the cross-section area of the psoas major was observed at the level and the site of the disc herniation. A significant correlation between cross-section area of the psoas major and ipsilateral continuous sciatica was found. – Dangaria et al., 1998

Data analysis compared the CSA (cross-section area) between the symptomatic and asymptomatic sides. There was a positive correlation between the percentage decrease in CSA of psoas on the affected side and with the rating of pain (rho = 0.608, P < 0.01), reported nerve root compression (rho = 0.812, P < 0.01), and the duration of symptoms (rho = 0.886, P < 0.01). There was an association between decrease in the CSA of multifidus and duration of symptoms. – Barker et al., 2004

At the L4 endplate level, cross-sectional areas of the multifidus and paravertebral muscles in the patient group were smaller than in the control group, and the difference was statistically significant (P = 0.001, P = 0.010, respectively). We did not find any significant difference between the patient and the control groups in gluteus maximus cross-sectional area. Chronic low back pain caused atrophy of the paraspinal, isolated multifidus, quadratus lumborum, psoas, and the gluteus maximus muscles to varying degrees, which was most prominent in the multifidus – Kamaz et al., 2007

In patients with long-standing unilateral back pain due to monosegmental degenerative disc disease, selective multifidus, erector spinae, quadratus lumborum and psoas atrophy develops on the symptomatic side. – Ploumis et al., 2011

Because training of the lumbar muscles is a commonly recommended intervention in low back pain (LBP), it is important to clarify whether lumbar muscle atrophy is related to LBP. Fat infiltration seems to be a late stage of muscular degeneration, and can be measured in a non-invasive manner using magnetic resonance imaging. The purpose of this study was to investigate if fat infiltration in the lumbar multifidus muscles (LMM) is associated with LBP in adults and adolescents. Fat infiltration was noted in 81% of the adults but only 14% of the adolescents. In the adults, severe fat infiltration was strongly associated with ever having had LBP – Kjaer et al., 2007

Recent advances in the understanding of the biomechanics of LBP have highlighted the importance of muscular stabilization of the “neutral zone” range of motion in the low back. The lumbar multifidus muscles (LMM) are important stabilizers of this neutral zone, and dysfunction in these muscles is strongly associated with LBP. The dysfunction is a result of pain inhibition from the spine, and it tends to continue even after the pain has resolved, likely contributing to the high recurrence rate of LBP. – Freeman et al., 2010

MF (multifidus) muscle atrophy was present in 80% of the patients with LBP. – Kader et al., 2000

Since body weight correlated significantly with L4 CSA this dimension was used as an ‘internal standard’ and further inter-individual comparisons were made using paraspinal: L4 and psoas: L4 (i.e. muscle to bone) CSA ratios. Muscle assessments made in this ‘relative’ fashion revealed significant reductions in paraspinal and psoas dimensions in patients with chronic compared to recent onset LBP. – Cooper et al., 1992

Disc degeneration was more frequently seen in the patients than in the healthy volunteers. The psoas and back muscles (erector spinae and multifidus) of the patients were smaller than those of the volunteers. Patients had also more fat deposits in the back muscles than controls. The maximum isometric strength of trunk muscles of the patients was on average weaker than that of the volunteers. – Parkkola et al., 1976

Fig. 9

På grunn av disse funnene, altså den tydelige korrelasjonen mellom degenererte muskler og ryggsmerter og skader, mener mange at opptrening av musklene er en god måte å behandle korsryggsmertene på. Men, er de svake musklene årsaken, eller symptomet, på lignende måte som med skiveprolapsen? Vi mener at de degenerative forandringene som ses i musklene, i stor grad er symptomer på samme linje med den feilaktige skivekompresjonen som ofte medfører prolapsdannelse.

Som antydet i forrige underavsnitt, mener vi at posterior bekkentilt i all hovedsak er årsaken til dette, både aktivt og/eller passivt. Vanemessig utflatning av korsryggen vil stille minimale krav til de nedre ryggstrekkerne, spesielt L3/4-S1. I mange tilfeller, svinner disse delvis bort, da de ikke brukes på optimalt vis med hensyn til opprettholdelse av korrekt lumbalkurvatur. Fordi disse er funksjonelle korsrygg- og bekkenekstensorer, gir det mening at konstant motsettelse av denne funksjonen, heller vil fasilitere antagonistene (musklene med motsatt funksjon av svai), slik som magen, hamstrings, etc. som nevnt tidligere.

Det er derfor våre vaner som forårsaker både skivekompresjonen og svekkelsen av muskulaturen. Vaner kan ikke trenes bort ved styrkeøvelser! Det er ekstremt viktig å forstå dette. Bevisstgjøring rundt korrekt oppstilling må komme først, og øvelsene sekundært, som et supplement. Først da vil kroppen – i vår erfaring – iverksette veien til suksess og kurere problemet en gang for alle.

Psoas majors viktige rolle

Som sett, er psoas major en av musklene som ofte blir funnet degenerert hos personer med kroniske ryggsmerter. Mange ser dessverre på denne muskelen som en “stram og slem hoftebøyer”, og gir den skylden for alle mulige plager. I realiteten er psoas major en usedvanlig viktig stabilisator av både korsrygg, bekkenledd og hofteleddet.

På grunn av dens unike festepunkter, bidrar den blant annet til:

• Økt svai i korsrygg
• Opprettholder korrekt bekkenstilling under hoftefleksjon
• Økt nutasjon av sacrum
• Anterior glidning av femurhodet under hoftefleksjon
• Støtter quadratus lumborums funksjoner og aktivering
• Normalisering av rotasjon i gangemønstret

Fig. 10

Fordi posterior bekkentilt medfører konstant utflatning av korsryggen, vil dette ofte utkoble psoas sin naturlige aktiveringsmekanisme. Den vil da først og fremst ikke kunne bidra med å opprettholde korsryggens optimale kurvatur i holdning og under bevegelse, på en god måte. Dette medfører ytterligere stress på fremsiden av ryggskivene, og et mindre optimalt bevegelsesmønster.

Da psoas trekker korsryggen frem og ned, vil dette også bidra til nutasjon og økt sammenlukkingskraft i bekkenleddet. Den kjente bekkenleddpioneren Andry Vleeming har vist at økt redusert nutasjon anføres på den symptomatiske siden hos nesten alle som sliter med reelle bekkenleddsmerter. Opptrening av (blant annet) psoas bør vurderes ved bekkenleddproblematikk – mer om dette i bekkenleddavsnittet.

Fig. 11

Et annet vanlig problem er hofteimpingement ved innrotasjon av låret, spesielt under hoftefleksjon. Dette skjer fordi hoftekula dras for langt bak, grunnet manglende trekk fra fremsiden. Den vanligste årsaken til dette, er at psoas ikke bidrar adekvat i hoftefleksjon, noe som resulterer i bakoverføring av hoftekula i leddskålen og økt fare for sammenklem av labrum.

Quadratus lumborum, som vi kommer inn på lenger nede, er ofte involvert i ryggsmerter. Psoas og quadratus lumborum er synergister i bekkenrotasjon og ekstensjon. De øker begge sammenlukkingskraften i bekkenleddet, men er antagonister med hensyn til nutasjon og kontranutasjon. På grunn av disse nære rollene, vil den ene ofte ikke fungere uten den andre. Dette er viktig å ha i bakhodet dersom opptrening av QL ikke viser seg å bære frukter; det kan være at psoas må trenes opp parallelt.

Som sett her, har psoas major enormt mange viktige roller hva korsrygg og hofte-stabilisering angår. Vi anbefaler nesten alltid å trene opp psoas, på lik linje med de andre ryggekstensorene, som blir spesifisert i korrigeringsavsnittet lenger nede. Det er mye mer som kan sies om psoas, blant annet dens roller vedrørende rotasjon, respirasjon, m.m. Du kan lese mer om psoas her.

Identifikasjon

Foreløpig har jeg, skribenten, ikke én eneste gang behandlet en korsryggklient som ikke har vært i posterior bekkentilt. Men, vi har også behandlet mange klienter med posterior bekkentilt som ikke har vondt i ryggen, så det finnes ingen absolutter; det er flere variabler å ta i betraktning. Poenget er å ha en spesifikk fremgangs- og korrigeringsprotokoll dersom klienten faktisk har ryggsmerter.

For å vite nøyaktig hvor problemet kommer fra, eks. muskel eller skive, vil det hjelpe å vite hva som reproduserer de samme smertene. Ofte er det bøying, løping, belastning av ryggen i bøyd tilstand, m.m, som er triggeren til ryggplagene. Det er ikke alltid personer med ryggsmerter har både muskel- og prolapssmerter; det kan være én av delene, eller begge, og sjansen for suksessfull behandling øker selvsagt når man har funnet triggeren, kontra å “skyte i mørket”.

Når det er sagt, vil i vår erfaring en kombinasjon av tre årsaksmodeller dekke ~95% alle de typiske korsryggplagene.

• Plagene stammer fra irriterte ryggskiver, med eller uten nervesmerter
• Plagene stammer fra muskulært opphav, ofte quadratus lumborum
• Plagene stammer fra bekkenleddet, også kalt IS-leddet

Av disse tre, er de to første utvilsomt de mest vanlige, og har lumbalfleksjon til felles. Reelle IS-smerter er ikke noe vi ser så veldig ofte på klinikken, antakeligvis mindre enn 10% av klientene med ryggsmerter. Kanskje ikke avgjørende, men allikevel betryggende, er det å kunne sannsynliggjøre hva som er årsaken til personens ryggsmerter. Enkle undersøkelser kan, om ikke garantere, så ihvertfall sannsynliggjøre årsaken til smertene, og gjøre det lettere å velge videre fremgangsmåte.

Først av alt, bør man identifisere bekkenets stilling.

Korrekt oppmåling av bekkenstilling

Hva er så de beste (og verste) måtene å måle opp bekkenstillingen på?

Med litt trening, kan du bruke øyemål. Men, i mellomtiden er det lurt å ha en pålitelig testmetode. De vanligste testmetodene er som følger:

• Oppmåling av ASIS mot PSIS på en horisontal linje. Såkalt “balansert” bekken og lumbalkurvatur gjengis ved tilnærmet samme høyde mellom disse to.
• Oppmåling av lumballordosen ved å måle posisjonen mellom T12 og PSIS på en vertikal linje, se om T12 er foran eller bak PSIS.

Problemet med den første metoden, er for det første at den ikke er basert på sann nøytral bekkenstilling. ASIS og PSIS vil ofte være horisontalt opplinjet selv om korsryggen er helt utflatet. Den vil også i stor grad påvirkes av overkroppens vinkel, for eksempel ved swayback. Med andre ord, dersom korsryggen er optimalt oppstilt, vil denne testen vise at ryggen er for svai og bør flates ut!

Den vertikale testen er heller ikke pålitelig. For det første, måler den kun vinkelen på lumbalen, men ikke bekkenet. Husk at L5/S1-skiven ligger mellom L5 og bekkenet, og vil dermed i enormt stor grad påvirkes av dettes vinkel. Kronisk fleksjon fører også til økt ligamentlaksitet mellom nivåene, spesielt L5/S1, og kan derfor medføre asymmetrisk fleksjon hvor ett av leddene er vesentlig mer flektert enn de ovenstående. I praksis betyr det at lumbalkurvaturen kan se tilsynelatende fin ut, til tross for at L5/S1 nivået står kraftig flektert.

Figur 10, til tross for at PSIS og ASIS er langt unna horisontale, fremviser en relativt fin bekkenstilling i den virkelige verden, hvor symfysen og ASIS er vertikalt oppstilt. Vårt inntrykk er dessverre at majoriteten av behandlere som jobber med holdning, feilaktig vil klassifisere dette som “anterior bekkentilt”, og føre pasienten inn i posterior bekkentilt.

Fig. 10

Den virkelig pålitelige metoden å måle opp bekkenstilling på, finner vi i boka til Dr. Evan Osar (2012). Jeg, skribenten, er virkelig takknemlig for å ha funnet denne gullklumpen av en bok, i starten av min karriere. Den anbefales på det aller, aller varmeste!

Ved å måle opp ASIS og symphysis pubis (skambenet), kan man lekende lett få et korrekt innblikk i bekkenstillingen. Denne oppmålingen gjøres med personen stående, hvor personen presser mot skambenet mens terapeuten holder på ASIS, og vurderer hvorvidt symfysen er anterior eller posterior i forhold til ASIS. Ved å bruke ASIS og symfysen som landmerker, kan man trygt og enkelt veilede personen inn i korrekt bekkenstilling, hvor disse er vertikalt oppstilt.

Legg også, nok en gang, merke til at korsryggen er vesentlig mer svai i korrekt stilling (fig. 11, til venstre), enn det de fleste kanskje ville forestille seg. For det andre, se hvordan bildet (fig. 11, til høyre) fremviser “perfekt” (horisontal) balanse mellom PSIS og ASIS, til tross for åpenbar utflatning av korsryggen.

Fig. 11 – Klikk for full størrelse

Koreanske Dr. Lee et al viste for noen år siden at personer med redusert sacral-vinkel (bekkenvinkel – Pelvic incidence), var utsatt for større omfang av slitasjeskader i korsryggen, enn de med en vinkel over 45°. (Lee et al 2012) Dette samstemmer godt med våre egne, og Dr. Osar’s erfaringer.

As pelvic incidence, sacral slope, and lumbar lordosis indicating the parameters of lumbosacral sagittal alignments get smaller, the numbers of lumbar disc degenerations and herniated intervertebral discs increase. When pelvic incidence is below 45.6 degrees, it is more likely for degenerative changes of lumbar disc to affect more than three segments.

Fig. 12 – Legg merke til ASIS/Symfyse-opplinjingen (røde piler)

I figur 12 ser vi tydelig utflatning av korsryggen, redusert sacralvinkel og ujevnt forhold mellom symfysen og ASIS. I tillegg, vil ASIS og PSIS – jeg gjentar – være relativt balanserte på en horisontal linje. Det er i vår mening åpenbart at disse utdaterte målemerkenes bruk bør opphøre, da det kan skade personen som blir feilaktig korrigert inn i en utflatet lumbalstilling.

Skiverelaterte plager

Dersom ryggsmertene er skiverelatert, vil det ofte medføre en dyp ømhet sentralt i ryggsøylen. Kroppen vil vanligvis sende fare-/smerte signaler dersom en struktur blir utsatt for utilbørlig belastning, for å forhindre videre feilbelastning og potensiell skade. Det er derfor fullt mulig å lide av skiveirritasjon og ubehag, uten at det blir funnet noen konkrete skader ved radiologiske undersøkelser. Forskning viser også at mange radiologi-identifiserte skader er asymptomatiske, og de nøyaktige signaltolkningene for smerte og prosessene rundt dette, er ansett for meget komplekse. Det er derfor også mulig å ha prolaps uten å oppleve smerter.

Men, istedenfor å avfeie prolapsen som ubetydelig, ettersom noen ikke kjenner denne smerten, eller for den saks skyld å stemple en tilsynelatende (radiologisk) uskadet person som hypokonder og/eller psykososialt lidende, tenker vi at oppfatningen av faresignalene varierer fra person til person.

Det betyr ikke at psykososiale aspekter og innvirkninger er myter eller ubetydelig, men vi mener at det ikke er så viktig med hensyn til typisk muskel og skjelett-problematikk som mange påstår. Vi underbygger effekten av disse enkle prinsippene lært i denne artikkelen, med en suksessrate på over 90% med våre kroniske ryggpasienter, hvor flere ikke har fått hjelp noe annet sted.

Det er meget viktig å kunne identifisere og behandle den underliggende årsaken til at disse faresignalene oppstår, ofte den opprinnelige irritasjonen av skiven og/eller muskulaturen. Som vi har vært inne på tidligere, er vår påstand at kronisk, vanemessig lumbalfleksjon (posterior bekkentilt) er hovedårsaken til prolapsdannelse og skiveslitasje.

Fibrose/hevelser i lumbosacral region

I vår erfaring, vil kroniske skiverelaterte plager ofte medføre hevelse rundt leddnivåene som er affisert (fig. 13), og dette er en av de første tingene vi ser etter når en pasient kommer inn med ryggsmerter. I tillegg til å se på og palpere korsryggen, kan det være lurt å stille noen spørsmål.

1. Hvor sitter smerten (midt på?)
2. Er det stråling involvert, evt. hvor intensiv og i hvilket område?
3. Hva fremprovoserer smerten?
4. Har du fått påvist skiveskade? (MR)

Fig. 13 – Bildet er hentet fra internett (vi verken avkler eller fotografer våre kunder)

Er det skiverelatert, vil smerten ofte sitte midt på søylen, og ikke ut på sidene. Det vil ofte, men ikke alltid, være smertefullt både ved ekstensjon og fleksjon av ryggen. Lynende nervesmerter er som regel en klar indikasjon på skiveskade med tilhørende nerverotkompresjon, men det er også mulig å ha prolaps uten nervesmerter, dersom skiven ikke presser på nerveroten.

Noe forskning viser at personer med korsryggsmerter har opp mot 25% tykkere bindevevsdannelse rundt smerteområdet (Langevin et al 2009). En kan spekulere i om kroppen danner bindevevet for å dekke og dermed beskytte det sårbare området, ettersom årsaken til skaden (fleksjon) ikke opphører, men er mer eller mindre konstant. Interessant nok, fant en forsker ut at smertegraden hadde en tydelig korrelasjon med tykkelsen av bindevevsdannelsen (Stecco et al 2011).

Hevelsens størrelse, tykkelse og hardhet vil variere. Ved å klemme på hevelsen kan man identifisere hvorvidt det er hardt eller bløtt. Hardheten kan indikere hvor lenge området har vært irritert. Den samme hevelsen finner man ofte på baksiden av nakken til personer med nakkeproblemer over lengre tid, dersom det stammer fra fremoverført hodestilling (forward head posture – Les mer om nakkesmerter). Personen i figur 13 viser en tydelig hevelse i L5/S1 området.

Dersom personen har hevelse i ryggen, gjerne i samme område som smerten sitter, og er i posterior bekkentilt, er det stor sannsynlighet for at vedkommendes smerter stammer fra blant annet skiveirritasjon. Hevelse i korsryggen er nesten alltid en indikasjon på fleksjonsproblematikk, enten holdnings-, eller vanemessig, eller begge deler.

Isjas / Nervesmerter

Det kan være mange årsaker til isjas. Én av dem, er nerverotkompresjon med prolaps som forløper. Dersom isjas-nerven eller en annen nerverot er under kompresjon av en utglidd skive, kan dette føre til enorm, forferdelig lyning ut i hele nervebanen.

Isjas-nerven kan fanges av flere strukturer. Utover skivekompresjon, kan den ofte fanges perifert (ut i lemmene) mellom obturator internus og piriformis, under biceps femoris, og mellom popliteus og soleus i leggen. Det er viktig å kjenne til dette, slik at man ikke automatisk identifiserer all isjas som skiverelatert.

Fig. 14

Det følgelig er viktig å kjenne til tegnene som separerer de to nedenforstående problemstillingene.

Skiverelatert isjas

Nerverotkompresjon fører som sagt ofte til lyning ut i hele låret, på det verste, og gjør hele nerven ekstremt sensitiv. I disse tilfellene, vil trykk over nerven distalt (altså manuell kompresjon av nerven), slik som i leggen, ofte reprodusere de samme symptomene som om man trykker over piriformis. Med andre ord, er den nesten like vond uansett hvor man trykker. Det kommer også an på hvor latent det er, og hvor irritert nerven faktisk er.

Er vedkommende i posterior bekkentilt, har hevelse i korsryggen, og har ømhet i hele nervebanen, er det store muligheter for at smertene stammer fra nerverotkompresjon. Løsningen er da å føre kroppen inn i korrekt holdning, og utføre øvelser som styrker korsryggen, slik at forholdene endelig ligger til rette for at skaden kan gro.

Muskulær isjas

I motsetning til ovennevnte, vil symptomene ved perifer nervekompresjon ofte være mer lokal. Har man for eksempel stråling kun i seteregionen, eller kun i leggen, kan det være at perifer kompresjon er tilfelle, og at skaden eventuelt ikke er skiverelatert. Det vil i slike tilfeller ikke trigge de samme smertene dersom man tilfører kompresjon på nerven i en annen region.

Et eksempel kan være irritasjon av tibia-nerven under gange. Press over soleus vil gjenskape smertene, men press over biceps femoris eller piriformis vil ikke det, eller i så fall i mye, mye mindre grad.

Fig. 15

Eller, det typiske piriformis-syndromet, hvor isjasnerven er fanget mellom piriformis og obturator internus. I et slikt tilfelle, vil kompresjon av soleus (rett over tibianerven) ikke fremprovosere de samme symptomene, men det vil trykk over piriformis.

Ofte stammer perifer nervekomresjon fra svake muskler. Svake muskler blir meget stive, og vil da lettere irritere nervene som ligger inntil dem. Det er da ofte gunstig å foreta opptrening av disse strukturene som ligger rundt nerven i det området/områdene som den blir mest irritert av manuell kompresjon.

Ved nerveirritasjon, blir symptomene ofte litt verre før de blir bedre, etter påbegynt opptrening av nærliggende svak muskel. Det er derfor alltid lurt å gjennomføre rehabiliteringsprosessen i samarbeid med helsepersonell.

Plexus lumbalis nevralgi

En mindre kjent problemstilling er irritasjon av plexus lumbalis (artikkel om dette her: Lumbar plexus compression syndrome – LPCS). Plexus lumbalis er nervebunten som originerer fra korsryggen, og som sprer seg utover i mage, lysk, underliv, sete, lår, legg etc. Dette er egentlig ikke et ryggproblem, men problemstillingene kan ofte være assosiert ettersom begge har røtter i posterior bekkentilt.

Fig. x

Det vanligste symptomet ved irritasjon av plexus lumbalis, er kraftige setesmerter i den øvre delen, ved gluteus medius. Smertene kan være så store at pasienten halter, og peker altså på setet ved spørsmål om hvor smerten sitter. Ved palpasjon av gluteus medius finner man ofte tilsynelatende triggerpunkter som er meget ømme, men ved muskeltest vil muskelen være svak. I en lengre periode behandlet vi gluteus medius, og ca 50% av pasientene ble bedre mens 50% ikke hadde noen endring. Over tid viste det seg at problemet faktisk stammet fra korsryggen, da hele plexus lumbalis utgår gjennom psoas major’s fibre.

Som sett lenger oppe, er psoas en av musklene som svaier ryggen, og som blir svak ved posterior bekkentilt. Videre er den også funnet signifikant degenerert hos personer med kroniske ryggsmerter (Dangaria et al, sitat lenger oppe). Det er derfor viktig å korrigere bekkenstilling, samt iverksette opptrening av alle musklene som de respektive affiserte nervene passerer igjennom. Vanligst er psoas major, quadratus lumborum og piriformis (plexus lumbalis via truncus lumbosacralis). I de fleste tilfeller vil symptomene bli borte når psoas er sterk og frisk. Psoas bør anses som hovedproblemet og dermed få mesteparten av oppmerksomheten.

Noe utenfor temaet i denne artikkelen, men det er ikke uvanlig å se at underlivssmerter (pudendal nevralgi, genitofemoral nevralgi, ilioinguinal nevralgi) egentlig stammer fra plexus lumbalis og psoas major. Nummenhet i legg og lår i etterkant av en prolaps har vi flere ganger sett bli borte etter opptrening av psoas. Dette er riktignok et litt komplisert tema, men er relevant og viktig nok til å bli drøftet.

Opptrening av psoas må gjøres uhyggelig forsiktig. Store smerter kan oppstå i etterkant selv ved lav intensitet. 5-10 repetisjoner én gang per dag pleier å være en grei start.

Muskelrelaterte plager

Muskelrelaterte korsryggplager er høyst vanlig. Disse smertene kan være så store at personen har vanskelig for å gå, i hvis tilfelle det ville være normalt å frykte at smertene stammer fra en skiveskade. Men, ofte roer smertene seg relativt fort, men kommer og går. Dette i motsetning til en skikkelig prolaps, som i verste fall paralyserer pasienten i ukesvis.

I vår erfaring, stammer disse smertene nesten alltid fra musklene quadratus lumborum. QL består av to firkantede muskler som sitter paralellt med korsryggen. De har i oppgave å sideheve samt ekstendere bekkenet, og rotere bekkenet ipsilateralt/thorax kontralateralt. Den er også involvert i senking av ribbene under respirasjon, og jobber dermed synergistisk med pustemuskelen diafragma.

Fig. 16

Smertene i quadratus lumborum oppstår vanligvis ut mot sidene av korsryggen, men kan også oppstå lenger inn mot midten, eller der i mellom. Dersom de oppstår mot midten, kan det fort forvirres med skiverelaterte smerter. Trykk over QL kan da påføres, for å se om dette reproduserer de samme smertene. Også opptrening av QL bør være smertefullt, i form av den samme stivheten personen har kjent, dersom den er årsaksrelevant.

Typiske tegn til QL-smerter kan også være stivhet under ekstensjon av korsryggen, smerter ved rotasjon og løping, smerter som oppstår når man lener seg fremover, og lignende. Det oppfattes ofte som en dyp, stikkende smerte, av varierende intensitet.

Atrofi, altså degenerasjon av QL er svært vanlig. Dr. Ploumis (et al., 2011) fant gjennomsnittlig 25% degenerasjon av denne muskelen, hos kroniske korsryggpasienter. Som vi har vært inne på tidligere, har personer med korsryggsmerter det fellestrekket å konstant bøye lumbalen, noe som inaktiverer QL samt de andre bekkenekstensorene, og medfører atrofi. Skulle skaden inntreffe, vil ytterligere QL-atrofi forekomme. Dette mener vi er grunnen til at mange sliter med kronisk QL-irritasjon først etter første tilfelle av prolaps, kanskje åresvis i forveien.

Fig. 17

Quadratus lumborum kan testes ved ha ha personen sideliggende med mildt svai korsrygg, og trekke lårene fra deg eller til deg (fig. 17) avhengig av hvilken side som testes. Pass på at pasienten ikke holder pusten eller kniper obliquene, da dette er en typisk juksemetode. Man skal heller ikke holde seg fast i bordet, som pasiente feilaktig gjør på bildet. Stabiliser bekkenet på samme side om du trekker mot deg, eller motsatt side om du presser fra deg.

Det tar tid å mestre muskeltesting, så ikke stol 100% på resultatet de første gangene. QL er nesten alltid svake hos personer med ryggsmerter. Testen vil fremprovosere de samme smertene, dersom QL er affisert, og testen utføres korrekt. Dette indikerer i de aller fleste tilfeller at muskelen er meget svak, og bør trenes opp.

Det er selvsagt mulig å ha smerter som stammer både fra skive og quadratus lumborum. QL-affeksjon indikeres (klinisk) som nevnt ved fremprovokasjon av personens symptomer ved press, opptrening eller muskeltest. Noen ganger kommer symptomene først etter opptrening, noe som i de fleste tilfeller også bekrefter irritasjon av QL og betydelig svakhet.

Bekkenledd / IS-ledd

Egen artikkel HER

Korrigering

Korrigeringsdelen av denne artikkelen vil ta for seg holdningskorrigering, vanemessige endringer og supplerende øvelser for opptrening av svak muskulatur.

Det er populært å gi korrigerende øvelser for opptrening av svak muskulatur. Men, det er nesten alltid en underliggende motorisk eller vanemessig årsak til at muskulaturen er svak til å begynne med. Det er derfor helt kritisk å se betydningen av motoriske forandringer, og forstå at disse må prioriteres aller høyest.

Det er faktisk helt umulig å trene bort en vane. Vaner må endres ved hjelp av bevisstgjøring. INGEN mengde korsryggtrening vil noen gang automatisk korrigere posterior bekkentilt.

Treningsøvelser er og blir derfor sekundære, ettersom de svake musklene er symptomer og ikke årsaker. Når det er sagt, er det selvsagt viktig å adressere både årsaken og symptomene, for raskest mulig fremgang, smertelette og prestasjonsøkninger. Er den svake muskulaturen i tillegg smertefull, bør den tillegges ekstra oppmerksomhet med hensyn til spesifikk opptrening, slik som ofte er tilfelle med quadratus lumborum m.m.

Korrigering av holdning og vaner

Selve korrigeringen er enkel, men krevende. Dra simpelthen bekkenet bak og opp, og slutt å henge bakover med brystryggen, og vær lang i nakken. Man skal kjenne at korsryggen arbeider i holdningen, og magen/sete/hamstring skal ikke knipes inn.

De aller fleste som iverksetter denne typen holdningsforandring, har allerede “levd med” feil bekkenstilling i flere tiår. Det sier seg derfor selv at det vil bli intensivt å endre måten man sitter, står, går og bøyer seg på.

Vi har sett klienter få jobben gjort på 2 uker, og vi har sett det skje på 3 måneder; det kommer helt an på hvor motivert personen er. Vi håper at vi har dokumentert hvor ugunstig det er å stå i konstant lumbalfleksjon, og at dette er motivasjon nok for at leseren endrer sin bekkenstilling èn gang for alle.

Fig. 20

Det er meget viktig at skuldrene og brystryggen ikke henger bak bekkenet på en vertikal linje, ettersom dette til tross for korrekt lumbalkurvatur, vil redusere arbeidskravet til ekstensorene og dermed også redusere stimulus.

Når du begynner å stå riktig, vil det føles unormalt, rart, og ofte vondt. Du vil antakeligvis også bli sliten i muskulaturen i korsryggen. Dette er helt normalt, og ikke farlig. Tvert imot, en nødvendig del av prosessen.  Kan du tenke deg hvor svak korsryggen din er, om det er slitsomt å stå riktig i bare noen få minutter? Mange blir overrasket.

Sittestilling

Sittestilling er også viktig, men spesielt viktig om man sitter mye. For kontorarbeidere er det av høyeste viktighet å optimalisere bekkenstillingen mens man sitter. Samme prinsipper benyttes; bekkenet og lumbal skal innta en svai stilling.

Sitter man uten rygglene, skal korsryggen være merkbart aktiv. Med rygglene, kan man sette seg godt inn i stolen, slik at korsrygg og bekkenstilling opprettholdes uten noen som helst anstrengelse, annet enn små tilpasninger og endringer i arbeidsstilling. Stolen bør være posisjonert nærme skrivebordet, slik at man ikke må lene seg fremover. Fremoverlening vil oftest medføre bøying av korsryggen og inaktivering av korsryggmuskulaturen.

Ved mye sitting i posterior bekkentilt, vil dette føre tyngden bort fra sitteknutene og over på halebeinet, som igjen kan føre til smerter i nettopp samme område; halebenet.

Fig. 21

Bøying og belastning under bevegelse

Også når vi bøyer oss, er det gunstig å bevare optimal lumbalstilling. Spesielt når man løfter noe tungt.

Dette gjøres ved hjelp av en metode som kalles “hip hinge”, godt kjent i treningsmiljøet. Forskning viser tydelig korrelasjon mellom korsryggplager, og redusert mobilitet i hofte/økt mobilitet i korsrygg (McGill et al., 2007). Dette gir mening, da stivere hofte betyr økt behov for lumbal- (og øvrig spinal-)fleksjon når man skal å bøye seg ned.

Hip hinge utføres ved å holde bekkenet og korsryggen aktiv, slik at man hovedsakelig bøyer seg fra hofteleddet. Det er meget viktig at bekkenet inntar korrekt posisjon før hengslingen, slik at man ikke feilaktig hengsler på hoften i forutinntatt lumbalfleksjon. Figur 22 er et godt eksempel på dette:

Kvinnen til venstre fremviser tilsynelatende svai i ryggen. Men, legg merke til at det er midtryggen som er svaiet! Rumpa peker faktisk betydelig nedover, og man kan anslå oppmot 45 graders fleksjon mellom L5/S1 i dette tilfellet. En høyst dysfunksjonell hip hinge, med stor sannsynlighet for skade, tatt i betraktning Gallagher et al., 2005, som vist lenger oppe i prolapsavsnittet.

Herren på høyre side fremviser derimot perfekt lumbal- og bekkenkurvatur i sin hengsleteknikk. Legg merke til at rumpa peker bakover, ikke nedover. Ikke bli frustrert om du ikke klarer å se dette ved første øyekast, det krever trening for å identifisere bekkenets stilling. Det krever også trening å utføre selve bevegelsen riktig, for den saks skyld. Først og fremst må man kjenne detaljene rundt hva som er riktig, og hva som er galt, og korrigere i henhold til dette.

Videodemonstrasjon kan sees HER.

Fig. 22

For syns skyld, er det kanskje litt lettere å identifisere lumbalfleksjonen i figur 23. Ryggen er tilsynelatende “rett”, men bekkenet peker kraftig nedover, og medfører potensielt store skjærekrefter på de nedre lumbalsegmentene. Det er av KRITISK viktighet å lære å identifisere bekkenets stilling.

Fig. 23

Det bør nevnes, at har man en frisk rygg, som i hovedsak belastes riktig, er det ikke farlig å bøye korsryggen nå og da, med mindre det er enormt høye belastninger. Når det er sagt, er det kun positive “bi”-effekter av å ta i bruke hip-hinge-metoden til de fleste dagligdagse bevegelser. Ved å gjøre det til en vane å bøye seg med hoften, og holde korsryggen aktiv, vil dette derfor bidra til å holde korsryggen frisk, og hoften bevegelig.

Det eneste en bør være klar over, er at korrekt bøying stiller enormt mye høyere krav til styrke i quadratus lumborum. Har man allerede smerter i denne, vil den antakeligvis ikke bli så fornøyd når man bøyer seg på denne måten. Dette er nok en gang en naturlig, og nødvendig del av prosessen. Når det er sagt, kan for mye på en gang potensielt føre til nye muskelstrekker. Det anbefales derfor å tilpasse belastningsnivået på QL i takt med fremgangen i rehabiliteringsprosessen.

Opptrening

I tillegg til holdnings- og bevegelseskorrektivene i forrige underavsnitt, vil opptrening av de (statistisk) svake strukturene ofte være med på å gjøre prosessen både raskere og mer effektiv.

Disse typisk svake strukturene, er involvert i blant annet ekstensjon av bekkenet og korsryggen. Spesielt ved opptrening av quadratus lumborum, er det normalt å bli stiv og støl etterpå. Dette er normalt, men treningen bør tilpasses slik at smerten ikke blir verre for hver dag, men bedre.

Øvelsene er som følger:

1. Birddog for multifidus og erector spinae
2. Quadratus lumborum
3. Psoas major
4. Gluteus maximus (glutebridge – husk svai korsrygg)

Gluteus maximus er egentlig ikke med på å svaie ryggen, men øvelsen er fin for å hjelpe kroppen å lære hofteekstensjon uten å behøve å trekke bekkenet inn i posterior tilt. Muskelen er også en viktig stabilisator av IS-leddet. Svært mange sliter med å utføre hofteekstensjon uten å slippe opp korsryggen og innta posterior bekkentilt. Les mer om dette HER.

Konklusjon

Det er normalt sett ikke farlig å bøye og bevege korsryggen. Problemet oppstår, derimot, når den står konstant i bøy uten at vi vet om det. En normal, korrekt belastet korsrygg, tåler enorme belastninger. La oss derfor etterstrebe en holdnings- og bevegelsesform som fører til optimal belastning og stimulus av både skivene og muskulaturen i korsryggen.

Ikke undervurder vanemessig lumbalfleksjon, da dette kan påføre korsryggen konstant slitasje, og hindrer normal regenerasjon av vevet. Vi har i utrolige tilfeller sett kronikere med 10+ år smertehistorie, bli bedre uten tilbakefall på kun uker. Endelig fikk korsryggen pause fra slitasjen, og mulighet til å gro! Det er selvsagt ikke alltid så enkelt, men forhåpentligvis er det en motivasjonsfaktor for leseren.

Her kommer sammendraget, punktvis.

• Korsryggprolapser oppstår i hovedsak på grunn av konstant, holdnings-/vanemessig lumbalfleksjon.
• Posterior bekkentilt er grovt underidentifisert, og forløperen til mange potensielle plager.
• Den pålitelige måten å måle opp bekkenstillingen på, er ASIS/Symphysis pubis vertikalt
• Svakhet i quadratus lumborum er en meget vanlig årsak til (ofte store) muskulære ryggsmerter.
• Ved å lære å belaste korsryggen riktig i holdning og bevegelse, vil feilkompresjonen av korsryggen opphøre, og muskulaturen stimuleres som normalt.