Hodepine er ekstremt vanlig, både for kvinner og menn. Kvinner er noe mer utsatt enn menn, spesielt med hensyn til migrene (Rasmussen, 1991). Forskning anslår at rundt 3% av befolkningen har daglig hodepine, mens hele 10% får det ukentlig. Vi mener at muskel- og skjelettproblematikk er hovedårsaken til mange tilfeller av hodepine, og at disse definitivt kan kureres ved rette tiltak.

Innledning

Hodepine er også en usedvanlig slitsom smertetype, da den ofte stjeler all energien fra offeret. På klinikken ser vi mange klienter med høyfrekvent hodepine. Selv om problemene kan ha mange årsaker, finner vi ofte muskel- og skjelettsystemet involvert på en eller annen måte. Ofte kalles nakke og muskel-relatert hodepine for cervicogenisk hodepine, spenningshodepine, anstrengelseshodepine, m.m.

Primary headaches include those of vascular origin (cluster and migraine headaches) as well as those of muscular origin (tension-type headaches). Secondary headaches result from another source including inflammation or head and neck injuries. Norwegian physician Dr. Ottar Sjaastad coined the term, “cervicogenic headache” in 1983 – Page, 2011

Fig. 1

Vi har i mange tilfeller behandlet kronisk hodepine, spesielt spennings- og anstrengelseshodepine med meget positive utfall, og vil i denne artikkelen forklare vår relativt enkle fremgangsmåte. For ordens skyld siterer vi en del forskning. Men, du trenger verken å lese, eller å forstå disse sitatene for å fatte grunnpoenget i artikkelen.

Disclaimer: Artikkelen er KUN skrevet i informativt/opplæringsøyemed. Oppsøk profesjonell hjelp om du mistenker å trenge behandling for de sakene som nevnes i her.

Identifikasjon

For å kunne finne ut om smertene og symptomene stammer fra muskel- og skjelettsystemet, må en kunne trigge, altså fremprovosere smerten på en spesifikk måte. Ofte kan man reprodusere symptomene ved en eller flere av følgende måter.

1. Trykk / klem på muskelen
2. Muskeltest (eller en øvelse som samsvarer med muskeltesten)
3. Holdningsprovokasjon

Fig. 2 – SCM provokasjonstest

Dersom enten trykk (noen ganger må det klemmes i over 30 sekunder) og/eller muskeltest reproduserer de samme symptomene, er dette ofte ensbetydende med at smertene har muskulære opphav, og kan dermed også behandles på en spesifikk og målbar fremgangsmåte, ved hjelp av opptrening samt holdnings- og vaneforandringer.

Eleven patients with cervicogenic headaches were systematically examined for myofascial trigger points and cervical spine dysfunction. All patients had at least three myofascial trigger points on the symptomatic side. In eight of these patients, trigger point palpation clearly reproduced their headache. – Jaeger, 1989

Sjaastad et al8 identified another type of CGH with bilateral head and neck pain, aggravated by neck positions and specific occupations such as hair-dressing, carpentry, and truck/tractor driving. The neck pain precedes or co-exists with the headache, and is aggravated by specific neck movements or sustained postures. – Page, 2011

Holdningsproblematikk vil nesten alltid medføre muskulære bisymptomer. Det kan for eksempel hende at hodet ofte henger til venstre, fremover, eller er i full fleksjon under arbeid og lignende, og at dette over tid svekker muskulaturen som da (meget) ofte er i strekk. De blir ikke brukt i adekvat grad, og blir derfor inaktive.

Ved å sette hodet inn i en ugunstig stilling (bevegelses-/holdningsprovokasjon), kan man vente og se om dette reproduserer noen av de samme symptomene. Dette er spesielt brukbart ved diffuse symptomer som kun oppstår i spesielle situasjoner. Men, i de fleste tilfeller vil manuelt trykk over muskulaturen reprodusere symptomene, og lede undersøkelsen videre i riktig retning. Vond muskulatur er nesten alltid svak, og dette er grunnen til at massasje alene – i vår erfaring – sjeldent gir langvarige resultater. Opptrening er nøkkelen.

Noen forskere skiller mellom (for eksempel) hodepine med svimmelhet eller synsforstyrrelser, og cervicogenisk hodepine. Men, i vår erfaring kan disse ha nære relasjoner, og stammer spesielt ofte fra de suboccipitale musklene, som vi kommer nærmere inn på senere. Det er derfor i vår mening verdt å søke etter muskulær trigger, selv om man kanskje ikke tilhører den påståtte kjernegruppen for dette.

Early descriptions pinpoint the characteristic symptoms as dizziness, visual disturbances, tinnitus, and “posterior” headache, conceivably as a consequence of arthrosis, infliction upon the vertebral artery, or with a “migrainous” background and occurring in “advanced age”. Cervicogenic headache (mean age of onset, 33 years) displays a somewhat different picture: unilateral headache, starting posteriorly, but advancing to the frontal area, most frequently the main site of pain; usually accompanied by ipsilateral arm discomfort, reduced range of motion in the neck, and mechanical precipitation of exacerbations (eg, through external pressure upon hypersensitive, occipital tendon insertions). – Antonaci & Sjaastad, 2011

Et raskt sammendrag:

• Finn triggeren som reproduserer symptomene (bruk trykk, holdning, muskeltest)
• Finn årsaken til triggeren (Svak? Holdning? Vaner?)
• Korriger (vaner, holdning, opptrening, avspenning)

La oss da se på de vanligste muskulære og holdningsmessige triggerne for hodepine, og hvordan disse kan korrigeres.

Forward head posture

‘Forward head posture’ innebærer, som leseren sikkert antok, at hodet fremoverføres i holdningen. Dette vil øke kompresjonen på skivene ettersom nakken bøyes, og kan derfor føre til skiveskader og nakkesmerter (McGill, 2000; Tampier, 2007; Gallagher, 2005; Aultman, 2004; Callaghan, 2009; etc). I tillegg til dette, fordi hodet føres bort fra nøytralt tyngdepunkt, vil muskulaturen måtte jobbe mye tyngre for å holde hodet erigert. Hodet og/eller nakken inntar også en overekstendert (“knekk”) stilling, som kan føre til at nakkebøyerne, som som sternocleidomastoideus, blir stramme og svake. “Knekken” vil gjøre nakken ustabil og skape store muskulære ubalanser over tid. I tillegg vil denne knekken potensielt kunne okkludere arteria vertebralis og vena vertebralis, viktige blodårer som går til og fra hjernen, og dette kan skape migreneanfall. Når hodet fremoverføres under bevegelse, vil heller ikke nakken og hodet rotere over en akse i gangemønstret, og dette kan ytterligere medføre svekking og inaktivering av “hodepine”-muskler om SCM, levator scapulae, m.m.

Fig x – “Knekk” eller overekstensjon i nedre nakke.

Fremoverføring av nakken vil også ofte medføre til krumming av brystryggen. Dette fører igjen til at skulderbladene ikke ligger i korrekt stilling, både fordi basen, altså brystryggen, er for bøyd, og fordi skulderbladene trekkes opp- og framover på grunn av dens muskulære fester; de dras etter nakken. Forskning har vist at personer med hodepine har statistisk strammere muskler i nakken, enn kontrollgruppene (Zito et al., 2006; Jull et al., 2007b). Zito et al., fant ingen sammenheng mellom FHP og hodepine, men det interessante er at de fant stor korrelasjon mellom hodepine og SCM-aktivitet. Hvordan FHP-gruppen unngikk dette, stusser vi litt over, men det er allikevel et interessant funn.

Fig. 3

Noen forskere finner også korrelasjoner mellom FHP og hodepine.

The headache group was found to be significantly different from the non-headache group in respect to forward head posture (FHP) (t = -5.98, p < 0.00005), less isometric strength (t = 3.43, p < 0.001) and less endurance (t = 8.71, p < 0.0005) of the upper cervical flexors. A statistically significant relationship was also established between natural head posture and isometric endurance of the upper cervical flexor musculature which demonstrated that FHP corresponded with a low endurance capacity (chi 2 = 13.2; p < 0.01). The outcome of this study highlights the need to screen for cervical etiology in patients who are suspected of suffering from common migraine – Watson & Trott, 1993

I vår erfaring er det sterke relasjoner mellom forward head posture og hodepine, ettersom det har en stor effekt på muskulaturen i hode- og nakkeregionen. Mer forskning kommer i myofascie-avsnittet.

Korrigering

Mange opplever at det er vanskelig å korrigere FHP. Dette er ikke så rart, da fremoverføringen av hodet ofte er en sekundærkompensasjon, fordi bekkenet er i posterior tilt eller midtryggen i swayback-posture. Når bekkenet tiltes posteriort og/eller brystryggen inntar swayback-stilling, vil tyngdepunktet falle bakpå; kroppen fremoverfører derfor hodet for å bevare et effektivt tyngdepunkt. Av denne grunn er det nesten umulig å korrigere FHP uten å først eller samtidig adressere bekkenets og overkroppens stilling.

Vi har skrevet om korrigeringsmetoder for dette utallige ganger tidligere, les for eksempel HER. Men, i utgangspunktet er det viktig at hofta og bekkenet plasseres rett under eller litt bak brystryggen. Dette vil føre til at kroppens tyngdepunkt er balansert, og nervesystemet vil ikke ‘tvinge’ hodet fremover. I praksis drar man bare rumpa bak og opp, og blir der. Det tilvennes fort, med litt tålmodighet og viljestyrke – Alle våre klienter gjennomgår denne prosessen, med høy suksessrate.

Fig. 4 – FHP-korrigering alene, vil føre til at kvinnen mister balansen og  faller bakover!

Skulderbladenes stilling

Hodepine og skulderbladenes stilling og bevegelse, har i vår erfaring en signifikant sammenheng. Først og fremst fordi mange av musklene som styrer skulderbladene festes inn i nakken og i hodet. For det andre vil for lave skulderblader, som er mye, mye vanligere enn mange tror, tvinge nakken frem i FHP.

Det er veldig vanlig å få hodepine i forbindelse med stillesittende arbeid, slik som kontorarbeide. Men, vi ser også relativt ofte at klienter klager over hodepine i forbindelse med trening, og spesielt trening hvor armene arbeider over hodet, eller trekkøvelser. Dette skjer i vår erfaring fordi muskulaturen, slik som trapezius, ikke klarer å opprettholde normal stilling av skulderbladene under belastning og bevegelse. For å korrigere dette, må derfor både den scapulære hvilestillingen, og bevegelsen under bevegelse og belastning adresseres.

Hvilestilling

Se korrekt scapulær hvilestilling HER (bilde).

Den øvre delen av skulderbladene skal i optimal stilling være på høyde med ryggvirvel T2 (Sahrmann, 2002). Høyere enn dette, kan det føre til at muskulaturen som flytter skulderbladene nedover, bli svekket. Lavere enn dette, og motsatt; muskulaturen som hever skulderbladene svekkes. Det er også flere kriterier, men disse relateres i større grad til skulderplager enn hodepine. Sistnevnte, altså for lave skulderblader, er vanligst. Hver uke ser vi klienter med for lave skulderblader, men ofte tror de selv at skulderbladene ligger for høyt, eller har hørt dette av andre terapeuter. De har følgelig jobbet med å “slappe av” i skuldre og nakke, noe som dessverre har gjort saken verre.

Fig. 5 – Høyre er lavest, men BEGGE skulderbladene ligger lavere enn optimalt!

Nakken skal ikke være avslappet i holdning! Er den det, vil ikke skulderbladene være stabile, og i så tilfelle kan ikke armer og skuldre belastes optimalt; det vil medføre feilbelastninger. I tillegg vil hengingen av skulderbladene føre til at nakkemuskulaturen blir stram og svak, noe som kan trekke i nakkestrukturene slik som i atlas-leddet, og på dette vis føre til både nakkesmerter og hodepine. Nakkemuskulaturen er meget sterk, og skal bli brukt. Dette bør selvsagt skje på riktig måte, men når det gjør det, vil nakken tåle store belastninger uten at det fører til plager.

For lave eller for høye skulderblader korrigeres på samme måte som bekkenproblemet; med gode vaner. Vi må først vite hva som er korrekt stilling, og så etterstrebe å bli der i holdningen. Det kan (bør) også suppleres med øvelser, ofte øvelser som styrker nakkeregionen (mer om dette HER).

Under bevegelse

Dette er et for stort tema for denne artikkelen, men prinsippet er at skulderbladene skal opprettholde normal høyde mens de roterer i armens retning. Les mer HER, HER, og HER. Se også videodemonstrasjoner i videobiblioteket.

Kjeveleddsdysfunksjon

Noe forskning har vist at opptil 44% av pasientene som har TMD, også lider av hodepine. Interessant nok, men ikke særlig overraskende, er det også funnet sammenhenger mellom FHP og TMD.

The results indicate in the studied sample of cervicogenic headache patients, 44.1% had TMD. The group that received additional temporomandibular manual therapy techniques showed significantly decreased headache intensities and increased neck function after the treatment period. – Von Piekartz et al., 2011

The only measurement that revealed a statistically significant difference was angle ear-seventh cervical vertebra-horizontal plane. This angle was smaller in the patients with temporomandibular disorders than in the control subjects. In other words, when evaluating the ear position with respect to the seventh cervical vertebra, the head was positioned more forward in the group with temporomandibular disorders than in the control group (P < .05). – Lee et al., 1995

A correlation is established between Class II Occlusion, forward head posture, and craniomandibular dysfunction. The concept of craniocervical postural position is defined, as well as its close relation to the mandibular postural position. – Gonzales & Manns, 1996

Fig. 6

Det er flere potensielle grunner til dette. Den vanligste, er ubalanse mellom muskulaturen som trekker underkjeven frem (pterygoideus), og de som trekker kjeven bakover (temporalis). Når temporalis overaktiveres, vil dette medføre “jamming”, altså sammenklem i kjeveleddet (derav TMD), og kan også medføre betydelig hodepine i tempel-området. Det at kjeven trekkes bakover, kan i tillegg til TMD og hodepine, også medføre forferdelig stråling/lyning ut i hodet og ansiktet via trigeminal nerven (trigeminal nevralgi), som også blir kalt kranialnerve 5, Denne har potensiale for å bli klemt mellom den mandibulære ramus og occiput, samt inni pterygoideus lateralis. Mange får også tinnitus, som i vår erfaring kan stamme fra de svake pterygoideus-musklene, samt andre regioner i nakken (les mer i vår tinnitus-artikkel)

I praksis ser vi ofte at kjevens stilling og retning under åpning, også samstemmer med klientens holdningsmessige tilt av hodet. Er kjeven dratt til venstre, vil ofte hodet også være holdningsmessig tiltet til venstre. Dette kan sannsynligvis ha med kjevens innvirkning på os. sphenoideum å gjøre, som det er teorisert at styrer “nullpunktet” vårt i holdningen. Når hodet tiltes, vil dette svekke suboccipitalene på motsatt side, og kan medføre ustabilitet i atlas-leddet. Stå rett opp og ned, og dra kjeven helt til venstre, så helt til høyre; kjenner du at kroppen skifter til hver side? Dette skjer, tror vi, på grunn av mandibulaes tilkobling til sphenoideum via musklene pterygoideus og temporalis. Dette er selvsagt en digresjon, men en interessant digresjon som var verdt å nevne. Uansett, mer om suboccipitalene i det respektive avsnittet.

TMD-problemstillingen må korrigeres med en helhetlig fremgangsmåte, slik at kjeven ikke lenger presses for langt bak i TM-leddet holdningsmessig. Mer om denne fremgangsmåten, og TMD HER.

Myofasciell hodepine

Forskere har funnet meget høy korrelasjon mellom muskel- og skjelettproblematikk, og hodepine.

Professor Sjaastad  utførte en studie hvor pasientene hadde kronisk hodepine på én side og muskelsmerter i nakkeområdet. De målte muskelspennet med EMG mens deltagerne utførte en “rett og galt”-prøve, altså en mental prøve, og fant ut at muskelaktiveringen på den symptomatiske siden var vesentlig høyere både før, under og etter prøven hos pasientgruppen enn hos kontrollgruppen. Dette kan i vår oppfatning forklare hvorfor underliggende predisposisjoner, slik som muskulær dysfunksjon, ofte kan utløses av stress.

Det er også funnet klare sammenhenger mellom muskeltverrsnitt og korrelasjon til hodepine, hvor forandringer i tversnitt i nakkebøyerne og nakkeekstensorene ble funnet hos de med hodepine og nakkesmerter (Hallgren et al., 1994; Uhlig et al., 1995; Kristjansson et al., 2004; Elliott et al., 2006, 2008a/b, 2009, 2011; Fernández-de-las-Peñas, 2007, 2008). Men, forskere mener at det er lav/ingen korrelasjon mellom radiologisk identifiserte skiveskader og hodepine (Coskun et al., 2003).

Endringer i muskeltverrsnitt er en relativt tydelig indikator på endrede motorvaner, da muskulaturen følgelig responderer på stimulus. Det er derfor essensielt å identifisere og korrigere både årsaken og symptomene til disse endringene, og da snakker vi igjen om holdning, vaner, bevegelsesmønster, opptrening og lignende, som nevnt innledningsvis.

Increased pain levels before, during, and after the test were found on the symptomatic side in the temple, shoulder area, and neck in the patient group compared with nonsymptomatic side and controls (neck only compared with controls). There are indications that the temporal pain, ie, the headache, is a referred pain. – Bansevicius & Sjaastad, 1996

A total of 51 050 (55%) responded to questions concerning headache and musculoskeletal symptoms. Both migraine and non-migrainous headache were strongly associated with musculoskeletal symptoms. However, frequency of headache had a higher impact than headache diagnosis on this association. Thus, the prevalence of chronic headache (headache >14 days/month) was more than four times higher (OR = 4.6; 95% CI 4.0-5.3) in the group of individuals with musculoskeletal symptoms than in those without. Individuals with neck pain were more likely to suffer from headache as compared with those with musculoskeletal symptoms in other restricted areas. In conclusion, there was a strong association between chronic headache and musculoskeletal symptoms, which may have implications for the choice of treatment. – Hagen et al., 2002

This study measured aspects of cervical musculoskeletal function in a group of patients (12) with post-concussional headache (PCH) and in a normal control group. The PCH group was distinguished from the control group by the presence of painful upper cervical segmental joint dysfunction, less endurance in the neck flexor muscles and a higher incidence of moderately tight neck musculature. – Treleaven & Atkinson, 1994

The results indicated that when compared to the migraine with aura and control groups who scored similarly in the tests, the cervicogenic headache group had less range of cervical flexion/extension (P=0.048) and significantly higher incidences of painful upper cervical joint dysfunction assessed by manual examination (all P<0.05) and muscle tightness (P<0.05). Sternocleidomastoid normalized EMG values were higher in the latter three stages of the cranio-cervical flexion test although they failed to reach significance. – Zito, 2006

There are a number of reports of muscle tightness42,57,60,63 and trigger points64 associated with CGH. Various muscles have been implicated, including upper trapezius, sternocleidomastoid, scalenes, levator scapulae, pectoralis major and minor, and short sub-occipital extensors. In one study, muscle tightness was found in 35% of CGH subjects compared to only 17% in migraine and 16% for tension-type headache subjects42; in that study, no one muscle predominated. An earlier study found muscle tightness predominated in the upper trapezius muscle57. – Hall et a., 2008

Pain stemming from the neck usually spreads to the oculofrontotemporal area – Antonaci et al., 2001

Hvis muskulaturen overaktiverer, bør den avspennes (strekke, nåle, massere), tenker du kanskje? Ikke så fort. Forskning har vist at muskulatur som ikke virker som den skal, ofte hyperaktiverer. Men, ved funksjonstest viser de seg å være usedvanlig svake! Dette er sannsynligvis grunnen til at så lite som 2 minutter med generell skulder- og nakketrening har vist seg å være effektivt for å avhjelpe hodepine, kontra gruppene som bare utfører strekking og ingen opptrening (Andersen et al., 2011; Ylinen et al., 2010).

Denne studien omhandler bekkenleddplager, men nervesystemets strategi er neppe særlig annerledes ved muskulær dysfunksjon andre steder i kroppen. Poenget er, som nevnt, at dysfunksjonell muskulatur vil overaktivere til tross for usedvanlig lav styrke. Korrekt opptrening og inkludering i bevegelsesmønstret er derfor nøkkelen for å normalisere disse musklenes styrke og funksjon.

On the symptomatic side the gluteus maximus was far more active compared with the healthy subjects. The reciprocal relation between latissimus and gluteus maximus muscles, however, was still present (Mooney et al. 2001). Despite the increased activation of gluteus maximus, patients with SIJ dysfunction demonstrate significant weakness in the muscle (Massoud Arab et al. 2011). – Vleeming et al., 2012

Som nevnt i starten av artikkelen, finner vi nesten alltid svake muskler i forbindelse med provokasjonstester som trigger våre klienters hodepine. Fordi svakheten og inadekvans av muskulaturen er årsaken til smertene i mange av disse tilfellene, kan det i mange tilfeller skje at opptreningen først forverrer hodepinen. Dette er helt normalt, og er muskelens måte å gi beskjed om at den er overarbeidet på. Denne prosessen er i vår erfaring noe man må igjennom for å bli bra, så vær tålmodig; muskelen vil respondere positit over tid. Det kan ta flere uker før det blir helt bra, men ikke fortvil; så lenge symptomene reproduseres ved opptrening, betyr dette at du er på rett vei.

Her kommer mer spesifikk informasjon om opptrening av de typisk trøblete musklene.

Sternocleidomastoideus

Sternocleidomastoideus (kort: SCM), er meget ofte involvert i hodepine. Som forskningen lenger oppe viste, var svake nakkebøyere ett av trekkene som gikk igjen. De fleste som sliter med hodepine kjenner til denne muskelen, og har kanskje fått den massert og strukket hundrevis av ganger, men det kommer alltid tilbake.

Ja, SCM forkortes for eksempel ved FHP (forward head posture). Men, er de under belastning? Nei! Så, selv om de er korte, er det ingenting som stimulerer disse musklenes styrke, og dette er grunnen til at de ofte blir vonde. Muskelsmerter kan medføre forferdelig hodepine.

All force values were significantly lower in the neck pain population compared with the controls. In the neck pain population, force and SCM EMG relaxation times, as well as efficiencies, suggested abnormalities. – Barton et al., 1996

A patient who presented with severe bifrontal headaches was treated by injections of the sternocleidomastoid muscle trigger points with local aesthetics. The patient experienced complete resolution of all symptoms, which had not reappeared after 14 months. – Dantean et al., 1996

SCM er en kontralateral rotator av hodet og nakken, en nakkebøyer og hodeekstensor. Den hever også brystet i respirasjon. Den kan trenes på følgende vis.

Oppstraming av SCM kan også føre til at vena jugularis externa okkluderes mellom scalenus anterior og det claviculære hodet av SCM. Dette kan medvirke til migrene, da trykket i skallen øker på grunn av et delvis okkludert blodutløp. Vena jugularis vil i så tilfelle være distendert, altså utstående dersom nakken ekstenderer, slik som i ryggliggende stilling. VJE skal ikke være særlig prominent selv under nakkeekstensjon, under normale forhold. Er den utstående, selv om pasienten i noen tilfeller ikke har åpenbare symptomer, så mener jeg at dette bør gjøres noe med. Behandlingen er tross alt enkel; vi trener opp SCM og scalenus anterior.

Fig. x – Okklusjon av vena jugularis externa

Suboccipitalene

Fig. 7

Svake suboccipitaler er en meget vanlig årsak til forskjellige hodepine-relaterte symptomer: Hodepine, svimmelhet, tungt hode, vansker for konsentrasjon og for å feste blikk, m.m. Som de andre muskulære problemområdene, er muskeltest og press på muskulaturen en fin måte å finne deres funksjonelle status på. Dersom trykk reproduserer de samme symptomene, vil oftest muskulaturen være svak ved muskeltest. Svake muskler blir vanligvis svakere av avspenningsarbeid, og en bør derfor være ytterst forsiktig med å massere og strekke disse spesielle og viktige musklene.

Fig. 8 – Suboccipitalenes festepunkter mellom atlas og occiput

I flere av studiene nedenfor, vises det til utsatte profesjonsgrupper. Disse gruppene er blant annet lastebil og traktorførere, frisører, og snekkere. Hva har så disse til felles? De ser NED på noe, over lengre tid. Dette vil følgelig medføre konstant strekking av suboccipitalene, og kan til slutt inhibere (inaktivere) dem. For slike utsatte grupper er det helt kritisk å jevnlig vedlikeholde suboccipitalene med adekvat opptrening.

Fordi suboccipitalene er hovedstabilisatorer av atlas-leddet, faktisk de eneste musklene som synkroniserer bevegelsen mellom occiput og C1-2, vil svakhet også potensielt redusere stabiliteten i dette området. Som sett nedenfor, er atlas-leddysfunksjon et av hovedtrekkene som ofte blir funnet sammen med cervicogen hodepine. En tilfeldighet? Ikke i vår erfaring.

The most important clinical finding to diagnose CGH is impairment of C1-C2 (atlanto-axial) motion.10 Sjaastad et al8 identified another type of CGH with bilateral head and neck pain, aggravated by neck positions and specific occupations such as hair-dressing, carpentry, and truck/tractor driving. The neck pain precedes or co-exists with the headache, and is aggravated by specific neck movements or sustained postures. – Page, 2011

The PCH (persistent concussion headache) group was distinguished from the control group by the presence of painful upper cervical segmental joint dysfunction, less endurance in the neck flexor muscles and a higher incidence of moderately tight neck musculature. – Treleaven & Atkinson, 1994

The bilateral headache originated in the neck; it was mild/moderate, symptom-poor, and frequently provoked by awkward neck positions. No such headache occurred without a neckache. Headache in this group of patients resembles tractor drivers’ headache, except for the provoking factor itself. – Sjaastad et al., 2006

Det er meget viktig å ha sterke, funksjonelle suboccipitaler. Disse musklene holder hodet, og bør tåle masse juling, under optimale forhold. Med korrekt opptrening, kan deres arbeidskapasitet og styrke økes, slik at de stabiliserer occiput og atlas-leddet som det er ment.

Slik trener du opp suboccipitalene. Du kan også lene hodet litt til høyre, eller litt til venstre, for å teste spesifikke deler av muskelgruppen. Vi kommer med flere videoer etterhvert, som tar for seg rectus capitis lateralis og rectus capitis anterior, samt obliquus capitis inferior. Disse musklene utfordres mer ved lateralfleksjon og rotasjon av occiput.

Svimmelhet

Suboccipitalene har også meget nære relasjoner med synet vårt. Legg hendene dine over dem, og rør på øynene; føler du at disse musklen responderer direkte på øynenes bevegelse? Suboccipitalenes optimale funksjon er helt kritisk, og dette er også en av grunnene til at man skal være meget forsiktig med å strekke og massere dem. Det er derfor essensielt å undersøke disse musklenes funksjon hos pasienter med hodepine, svimmelhet (krystallsyke, vertigo), tap av balanse når man ser i en spesifikk retning, etc.

De fleste av våre klienter som sliter med svimmelhet, har vært utsatt for trauma tidligere. Det kan være et kraftig fall, nakkesleng, bilkræsj, vold, etc. Men, vi har også opplevd at holdningskorrigering har medført vedvarende svimmelhet. For eksempel en klient kom til oss med skulderplager; han hadde FHP og vi korrigerte dette samt skulderen. 6 måneder kommer han tilbake med kronisk svimmelhet, som hadde oppstått plutselig! Hva hadde skjedd? Når FHP opphører, går suboccipitalene fra å være habituelt sammentrukket, til å være konstant forlenget. Dette hadde i hans, og noen få andre tidligere pasienters tilfelle medført inhibering av musklene. Det ble helt bra igjen etter gjennomført opptreningsfase.

Sensorimotor disturbance has been implicated in neck disorders. Clinical measures of sensorimotor disturbance include cervical joint position sense, postural stability, and oculomotor control; these have been described elsewhere65. Dizziness, neck pain, and headache are a common feature of sensorimotor disturbance of the cervical spine66. However, joint position sense or cervical kinaesthesia has been shown to be no different in subjects with either migraine, CGH, or tension-type headache40. – Hall et al., 2008

Svimmelheten oppstår vanligvis når man utfordrer musklene, og de ikke er i stand til å håndtere denne. Kroppen responderer med svimmelhet; det siste nervesystemet vil, er selvsagt at man fortsetter å utfordre kroppen, uten at hodet kan bevares trygt, stabilt og balansert.

Hvis pasienten sliter veldig med svimmelhet, kan en enkelt test av suboccipitalene fremprovosere dette i den grad at vedkommende ikke klarer å stå etterpå (varer kun noen minutter). Gradvis, vil opptrening gjøre toleransen større og større, og til slutt blir svimmelheten borte. Det er viktig å finne en helt spesifikk trigger for svimmelheten, ellers vet man ikke hva som forårsaker svimmelheten; det blir bare gjetting.

En av våre klienter opplevde kraftig svimmelhet når hun så ned til høyre, med hodet vridd i samme retning. Med hodet vridd mot venstre og øyne mot høyre, var det ingen symptomer. Det var da klart at suboccipitalene, og ikke øynene, var problemet. Ved hjelp av muskeltesting fant vi ut at nesten alle de høyre suboccipitalene var inaktive, og korrigering av dette førte til at problemet ble bedret i løpet av noen uker, og helt borte i løpet av noen måneders opptrening.

Potensiale for disseksjon av arteria vertebralis (VAD)

Arteria vertebralis tilfører hjernen med blod, og passerer mellom C2 og C1’s tverrtagger, som sett i figur 9. Disseksjon av denne innebærer at en ruptur i arterien forekommer av tilsynelatende ukjent årsak, og kan føre til hjerneslag. Dette er riktignok ytterst sjeldent, men viktig å kjenne til som terapeut.

Vertebral artery dissection (VAD) is a relatively rare but increasingly recognized cause of stroke in patients younger than 45 years. Although the term spontaneous VAD is used to describe cases that do not involve significant blunt or penetrating trauma as a precipitating factor, many patients with so-called spontaneous VAD have a history of trivial or minor injury involving some degree of cervical distortion. See the image below. – Medscape

Fig. 9

Grunnen til at vi tar opp dette, er at suboccipitalenes inadekvans kan medføre subluksering av atlas-leddet i den grad at det medfører utilbørlig stress på arterien. Musklene vil under normale omstendigheter medføre relativt symmetrisk rotasjon mellom occiput, C1 og C2. Dersom disse er inaktive, vil de ikke refleksivt trekke nakkevirvlene etter occiput, og dette kan medføre relativt store vridninger. Spesielt mellom C1 og C2, som er et rotasjonsledd, og avhenger av å bli ledet i riktig retning av muskulaturen.

Skribenten fikk selv spesielt øynene åpnet for dette potensialet, når en klient la ved en spesiell (sittende) MR-tagning fra england. Der viste det at venstre side av C1-C2 sublukserte nesten 35 grader når han så til høyre og 30 når han så til venstre! Ved muskeltesting, viste alle suboccipitalene seg å være usedvanlig svake (test resulterte også i kraftig svimmelhet). Han hadde også alt for lave skulderblader, noe som vil føre til innstramming av levator scapulae og dermed ytterligere stress på atlas-leddet.

Det teoriseres at disse kroniske sublukseringene (vridningene) kan – i aller verste fall – medføre disseksjon av arteria vertebralis. Historiemessig vil personer som opplever nettopp dette, ofte ha vært utsatt for trauma, svimmelhet, nakke og hodesmerter, etc. Det er selvsagt mange som har disse symptomene uten å ha VAD, men det er viktig å kjenne til dette faktum, og hvorfor suboccipitalenes funksjon er så viktig for atlas’ symmetriske bevegelse.

All manual assessments of cervical patients should begin with a vertebrobasilar artery (VBA) test to rule out arterial insufficiency. Patients who sustain a VBA stroke often have preliminary symptoms of headache and neck pain,23 but the risk of VBA stroke after spinal manipulation remains minimal, roughly at the same level of risk as visiting a primary care physician.50 – Page, 2011

Vertebral artery dissection ratio was (VAD) 0.97 per 100,000 population. Internal carotid artery dissection was detected approximately twice as frequently as vertebral artery dissection in the overall study, but in the latter half of the study period, vertebral artery and internal carotid artery dissection incidence rates were equivalent. The majority of cervical artery dissection patients in the community have excellent outcome, and contrary to many tertiary referral series, re-dissection is rare. – Lee et al., 2006

It is now a well established fact that cervical thrust manipulation can harm the vertebral artery. This accident was formerly regarded as very rare, although severe, and related to atherosclerosis. – Maigne, 2000

Because of the tortuous route of the vertebral arteries in the upper cervical area where they thread through the transverse processes of the atlas (1st cervical vertebra) and then make a sharp turn to travel behind the atlas and enter the skull through the foramen magnum (the opening at the bottom of the skull), extreme rotation of the skull or the atlas may place stress on the vertebral artery and the vertebrobasilar arteries that supply the brain with blood. – Sam Homola, DC for Evidencebasedmedicine.com

The mechanism and the severity of external trauma sufficient to cause dissection varies from blunt and penetrating external to trivial trauma such as coughing, or torsion of the neck as in forced head rotation on chiropractic manipulation or sporting injuries [6]. – Jatuzis & Valaikiene, 2012

Det er greit at dette er en veldig, veldig sjelden skade, med forekomst 1/100.000. Men når man jobber med pasienter som har kroniske hode og nakkeplager, svimmelhet, etc, så er det viktig å innse at dette er risikogruppen, selv om risikoen er minimal. Det er desto viktigere å forsikre seg om arteria vertebralis’ integritet. Med en enkel test, kan man se etter “red flags” og eventuelt henvise til fastlege for videre utredning. “Better safe, than sorry”!

Er du pasient og leser dette, så ikke få panikk: Sjansen for at du had VAD er ubetydelig lav. I tillegg, er behandlingen og prognosene meget gode ref Lee et al., lenger oppe.

Her er testen VBA-testen.

Scalenus, atlas, thoracic outlet syndrom og migrene

Svakhet av scalenus og depresjon av clavicula kan medføre TOS og kompresjon av arteria subclavia, noe som med potensiale kan affisere arteria vertebralis, og dermed blodtilførsel til hjernen. Det er funnet sammenhenger mellom migrene, og kompresjon av vertebral-arterien. Det er også koblinger mellom thoracic outlet syndrom, svimmelhet, og ordinær hodepine. Les mer i vår TOS-artikkel.

Videre kan dårlig holdning og atlas-feilstilling også okkludere arteria og vena vertebralis, samt vena jugularis interna. Dersom enten det craniovasculære inn- eller utløpet, altså hjernens inn- og utførsel av blod er okkludert, vil migrene kunne oppstå. Det er flere grunner til dette, som du kan lese nærmere om i vår migrene-artikkel.

Levator scapulae

Levator scapulae er en muskel som ofte medfører nakkesmerter og hodepine (Osar, 2012). Klinisk har vi sett at både ved LS’ over- og underaktivitet, så kan klientene være plaget med smerter og hodepine. Levator scapulae er en elevator og anterior tilter av skulderbladet, samt motsatt rotator og ipsilateral (bøy til samme side) av nakken. LS springer ut fra C1-4, og har dermed innvirkning på atlas-leddet.

For å reprodusere symptomene, pleier vi å knipe muskelen i det distale festet nærmere scapula, hvor den er tykkest. Trykk vil vanligvis reprodusere hodepinen dersom LS er involvert, og test kan i visse tilfeller (men ikke i nærheten av suboccipitalene) medføre svimmelhet. Test kan selvsagt også medføre nakkesmerter, men det er strengt tatt utenfor temaet i denne artikkelen.

Som vi var inne på tidligere, henger mange for lavt med skulderbladene. Dette vil føre til at levator scapulae blir svak og stram, ettersom vedvarende depresjon av skulderbladene er motsatt funksjon av LS. Denne stramheten kan føre til nakkesmerter (spesielt ved rotasjon og lateralfleksjon), hodepine, og skuldersmerter. Løsningen på dette, akkurat som nevnt tidligere, er å slutte å henge med skulderbladene, men istedet stabilisere øvre del av scapula på linje med T2, samt iverksette opptrening.

Fig. 10

En sjelden gang ser vi reellt eleverte (for høye) skulderblader. En ung, godt trent kvinne kom til oss med kronisk hodepine. Det ble ekstra ille i forbindelse med trening (hun drev med poledancing, som stiller høye krav til armene og dermed også stabilisering av skulderblad via nakke og brystrygg), men hadde grader av hodepine nesten hele døgnet, uansett hva hun drev med. Holdningsanalysen viste at skulderbladene lå for høyt, og dratt i anterior tilt. Palpasjon av LS var meget smertefullt, og reproduserte symptomene. Muskeltest viste at de var sterke.

Vi viste kvinnen korrekt skulderbladstilling, og hvordan de skulle stabiliseres under belastning og bevegelse. Hun fikk også hjemmelekser, som gikk ut på å strekke LS og styrke muskulaturen som trekker scapula ned og tilter posteriort. Resultatet? Den fire år lange, kroniske hodepinen ble borte over natten, og kom aldri tilbake! Nå er dette riktignok et unikt tilfelle, og som vi skrev lenger oppe, er for lave skulderblader hva vi oftest ser, men dette er allikevel en usedvanlig forfriskende case som også viser hvor effektive holdningsforandringer kan være.

Levator scapulae trenes på samme måte som øvre trapezius, men skuldrene trekkes litt mer mot ørene, enn bakover. Elevasjon og protraksjon. Altså: Gjør som i videoen (for upper trapezius), men dra litt mer fremover.

Strekk for LS. Aldri utfør denne strekken om skulderbladene ligger for lavt, eller om den er muskeltestet / forsøkt opptrent, og bedømt svak!

Trapezius

Trapezius, stakkars trapezius. Denne muskelen får ofte skylden for så mangt, kanskje på linje med stakkars psoas. Men, klinisk ser vi at trapezius ofte er svak, som leseren kanskje allerede hadde gjettet.

Fig. 11

De fleste som kommer til oss med smerter i trapezius-området, har for lave skulderblader, lav tonus og hypotrofert trapezius. Disse er alle tegn på at holdningskorrigering og opptrening er det som behøves for å bedre situasjonen.

Men, det er ikke alltid det er slik. Vi får også kunder med tykke, stive trapezius, men akkurat som i SCM-tilfellet vil ikke dette nødvendigvis indikere god funksjon, da svake muskler ofte blir hyperaktive som en sekundær kompensasjon. Ved muskeltest viser den seg i vår erfaring nesten alltid svak, om pasienten klager over smerter i dette området.

Samme protokoll gjelder, som tidligere.

• Klem på muskelen; reproduserer det hodepinen?
• Muskeltest / styrketest; føles det svakt, eller medfører smerte enten i øyeblikket eller senere?

Dersom én eller begge disse kriteriende er positive, så trenger trapezius opptrening. Følg videoen som ble vedlagt i forrige underavsnitt, for levator scapulae (opptrening for øvre trapezius).

Øye-muskulaturen

Ved hodepine rundt øyeområdet, er det alltid viktig å undersøke øyemusklenes funksjon. I vår praksis ser vi i ny og ne hodepine som stammer fra øynene. For eksempel hvis det å se i én eller flere spesifikke retninger ofte er det som trigger hodepinen, og at denne hodepinen oppstår i øyeområdet, så kan det være en av musklene nedenfor som er ansvarlige. Øye-relatert hodepine kan være meget intens og slitsom, ofte kalt “tension type headache”, TTH.

• Lateral rectus trekker øyet utover
• Medial rectus trekker øyet innover
• Superior rectus trekker øyet oppover
• Inferior rectus trekker øyet nedover
• Inferior oblique trekker øyet skrått opp til motsatt side
• Superior oblique trekker øyet skrått ned til motsatt side
• Trochlea, en sene so holder superior oblique i korrekt posisjon

Fig. 12

Presis undersøkelse av muskulaturens funksjon, for å finne og korrigere mønstret, kan etter vår viten kun gjøres ved hjelp av muskeltesting (kinesiologiske tester), for eksempel med NeuroKinetic Therapy som skribenten selv bruker, men det er flere måter å undersøke for selve dysfunksjonen på.

En av måtene dette kan gjøres på, er å følge øynenes bevegelse mens man fokuserer på et objekt (slik som en finger) under bevegelse. Slik gjøres det: Med fingeren cirka 50 cm unna pasientens øyne, før fingeren sakte rett opp og rett ned, mot høyre og mot venstre, skrått opp mot venstre og ned mot høyre, og motsatt. Husk revers i alle retninger. Test er positiv dersom “flikking” (hakking) av øynene oppstår – Dette betyr at muskulaturen ikke beveger øyet effektivt.

Som nevnt, har suboccipitalene og oculær-muskulaturen et nært forhold. I noen tilfeller kan øyemuskulaturen bli stram som en sekundærkompensasjon grunnet manglende stabilisering av occiput, fra suboccipitalene. I så tilfelle, vil opptrening av disse føre til at stramheten i øyet blir borte av seg selv. Dette kan bekreftes ved å utføre øye-tracking med fingeren før og etter behandling, for å se om problemet er løst eller bedret. Dette bekreftes selvsagt også dersom at symptomene, altså smertene blir borte.

Eighty-six percent of patients with Chronic TTH and 60% with Episodic TTH had referred pain that originated from MTrPs in the SOM, while only 27% of the controls reported referred pain. This pain was perceived as a deep ache located at the retro-orbital region, sometimes extending to the supra-orbital region or the homo-lateral forehead. MTrPs in the SOM (superior oblique muscle) may evoke a typical referred pain pattern in patients with TTH. The presence of a myofascial disorder in the trochlear region might contribute to the pathogenesis of TTH (tension type headaches). – Fernández-de-las-Peñas et al., 2005

The diagnosis of trochlear headache was not recognized by the referring neurologist or ophthalmologist in any case. Patients most often presented with a new daily from onset headache (n = 22, 88%). The most characteristic headache syndrome was reported as continuous, achy, periorbital pain associated with photophobia and aggravation by eye movement, especially reading. Individuals with a prior history of migraine were likely to have associated nausea and experience trochlear migraine. – Smith et al., 2014

In a later study, eight prognostic variables were identified that could identify women with tension type headache who were likely to experience short-term improvement with a multimodal session including joint mobilizations and trigger point manual therapy: younger age (<44.5 years old), presence of active trigger points in the suboccipital, superior oblique, sternocleidomastoid, or upper trapezius muscle, restricted cervical rotation, lower tenderness, and disability.29 – Fernández-de-las-Peñas et al., 2014

In some patients with CTTH, the manual examination of lateral rectus muscle TrPs elicits a referred pain that extends to the supraorbital region or the homolateral forehead. Nociceptive inputs from the extraocular muscles may sustain the activation of trigeminal neuron, thus sensitizing central pain pathways and exacerbating headache. – Fernández-de-las-Peñas et al., 2009

Som De-Las-Peñas fant ut, kunne triggerpunktbehandling være en god løsning på de øyerelaterte smertene. Vi anbefaler heller å bruke muskeltesting slik at man kan finne ut nøyaktig hva som er under- og overaktivt, men det er bedre med noe hjelp enn ingen hjelp. Avspenning av øyemusklene, og spesielt superior oblique (som var statistisk oftere involvert enn de andre, kanskje spesielt på grunn av dens forhold til trochlea-senen), kan være med på å bedre smertene. Dysfunksjon av superior oblique, kan også irritere trochlea, og føre til inflammasjon av denne.

Korrigering av øynene må gjøres av en kompetent terapeut, og er ikke noe man som pasient skal iverksette på egenhånd under noen omstendigheter. Vi vil derfor ikke spesifisere korrigeringstiltakene ytterligere, for øynene.

Konklusjon

Vi håper at denne artikkelen har belyst noen viktige punkter vedrørende hodepine. For å finne ut hva som står bak smertene, kan holdnings-/bevegelsesprovokasjon, palpativt trykk (press inn i muskelen), og muskeltesting/øvelser brukes for å finne typen stimulus som eksakt reproduserer hodepinen. Når triggeren er funnet, bør en evaluering for korrigering foretas, slik at riktig korrektiv velges. Oftest vil opptrening av muskelen som reproduserte hodepinen være det beste og mest gagnlige tiltaket, i vår erfaring.

Sammendrag, punktvis:

• Hodepine er meget ofte relatert til muskel- og skjelettsystemet
• Svake muskler er ofte årsaken til hodepinen, de trenger opptrening
• Årsaken til svakheten kan være holdning, vaner, etc. Disse bør også utbedres.
• Strekking/nåling/massasje av svake muskler gjør svake muskler på sikt VERRE
• Svimmelhet er et vanlig bisymptom av svake suboccipitaler
• Kronisk atlas-subluksering grunnet svekkede suboccipitaler kan være en forklaring på VAD
• Dysfunksjon av de ekstraoculære musklene er funnet relatert til spenningshodepine